Como anunciamos en el post Un antidepressiu d’acció ràpida os traemos hoy la traducción del artículo sobre los sorprendentes resultados de la revisión de los ensayos efectuados por la FDA sobre antidepresivos. 

Una amplia revisión de los ensayos con antidepresivos de la FDA sugiere que apenas son un poco mejor que el placebo

24 de agosto 2010 – Una nueva revisión de cuatro meta-análisis de ensayos de eficacia presentados por la Food and Drug Administration de EE.UU. (FDA) sugiere que los antidepresivos son sólo «marginalmente eficaces» en comparación con el placebo y que hay un «acusado sesgo en los documentos publicados que infla su aparente eficacia.»

Además, cuando los investigadores analizaron también la prueba de los Secuenciados de Alternativas de Tratamiento para Aliviar la Depresión (STAR*D), » la mayor prueba de la eficacia antidepresiva jamás realizada», encontraron que «la eficacia de los tratamientos antidepresivos, probablemente, era inferior que el reportado por un modesto informe … con un aparente aumento progresivo de tasa de abandono a través de cada fase de estudio.»

«Encontramos que de los 4.041 pacientes que inicialmente comenzaron con el citalopram SSRI [selectivos de la recaptación de serotonina] inhibidor en el estudio STAR * D, y después de 4 ensayos, 108 pacientes tenían una remisión y ninguno tuvo una recaída o abandonó la prueba hasta acabar los 12 meses de cuidados prolongados,» dijo el autor principal del estudio Ed Pigott, PhD, un psicólogo de NeuroAdvantage LLC en Clarksville , Maryland, a Medscape Medical News .

Beneficio sostenido «a mandíbula batiente»

«En otras palabras, si usted está tratando de buscar un beneficio sostenido, sólo está buscando en un 2,7 %, lo que es un número bastante asombroso«, agregó el Dr. Pigott.

En general, «los resultados revisados abogan por una revalorización de las normas actualmente recomendadas de atención a la depresión«, escriben los autores del estudio.

«Creo que hay probablemente algunas personas para las que [los antidepresivos] son realmente beneficiosos más allá del placebo. El problema ahora es que simplemente no tenemos manera de saber quiénes son esas personas«, señaló el Dr. Pigott. «Mi esperanza es que este tipo de análisis genere «más oxígeno» para observar otro tipo de enfoques al tratamiento.«

El estudio fue publicado en la edición de agosto de Psychotherapy and Psychosomatics.

Al registrarse nuevas pruebas de uso de los medicamentos con el FDA, las compañías farmacéuticas deben especificar previamente las medidas primarias y secundarias del resultado, informaron los investigadores. «La especificación previa es esencial para garantizar la integridad de la prueba y permite descubrir cuando los investigadores publican de forma selectiva las medidas que muestran los resultados que prefieren los patrocinadores, seguidos de una recopilación de datos y análisis, una forma de sesgo del investigador conocido como HARKing o «hipótesis después conocer los resultados», escriben.

Para este artículo, el Dr. Pigott y su equipo revisaron los siguientes meta-análisis:

• 1. Rising y colaboradores (revisados todos los ensayos de eficacia de nuevos medicamentos entre 2001 y 2002)
• 2. Turner y colaboradores (revisados 74 ensayos anteriores , de 12 antidepresivos)
• 3. Kirsch y colaboradores, 2002 (revisados 47 ensayos , de 6 antidepresivos aprobados por la FDA )
• 4. Kirsch y colaboradores, 2008 (revisados la severidad de la depresión y la eficacia en 35 ensayos)

Los investigadores también intentaron a reevaluar los métodos y resultados del STAR*D, un ensayo aleatorio y controlado de pacientes con depresión. Su medida pre-especificadas de resultados primarios fue la Escala de Hamilton para Depresión (HRSD), mientras que el Inventario de la sintomatología depresiva -clínico- Rated (IDS -C30) era el secundario para identificar a los pacientes que remitían y respondían al tratamiento.

«STAR*D fue diseñado para identificar el mejor paso siguiente del tratamiento para muchos pacientes que no pueden conseguir un alivio adecuado en su prueba inicial con SSRI«, comentan los autores del estudio.

«Cuando leí por primera vez acerca del paso 1 de la fase STAR *D, me pareció tendencioso«, explicó el Dr. Pigott. «Pensé que era como la etiqueta de ‘estás curado’ del diseño de la investigación«. Los pacientes que se evaluaron como que tienen una remisión durante las primeras 4 a 6 semanas de las hasta14 semanas de tratamiento de agudos, se contabilizaron como remitidos, se les sacó del grupo de sujetos de estudio, y pasaron al seguimiento de la siguiente fase de atención. En otras palabras, se consideró que ellos no tenían la capacidad de tener una recaída. Pero como la mayoría de la gente sabe, la depresión tiene flujos y reflujos.

«Entonces, lo que me dio ganas de continuar siguiendo este estudio fue que se puso de manifiesto que la única manera de que la gente fuera realmente capaz de evaluar la eficacia de los antidepresivos era esperar a la publicación de los resultados de seguimiento«,  agregó. «Después de que fuera publicado el resumen final de su importante estudio, me sentí como si los resultados no estuvieran reflejando realmente, de una manera coherente con los criterios predefinidos del estudio.«

Deserción escolar, las bajas tasas de remisión

Además de informar sobre la baja eficacia de los antidepresivos en comparación con el placebo, los 4 meta-análisis » también documentaban una segunda forma de sesgo en la que los investigadores no informan de los resultados negativos de las medidas del resultado primario pre-especificadas y presentadas a la FDA , mientras que se hace hincapié en la publicación de resultados positivos de estudios de una  medida secundaria o incluso nueva, como si fuera su medida principal de interés«, escriben los investigadores .

Por ejemplo, señalan, el meta-análisis de Rising y sus colegas encontró que los estudios con resultados favorables fueron casi 5 veces más probables de ser publicados y que más del 26 % de las medidas primarias de resultado fueron excluidas de artículos de revistas. Turner y sus colegas encontraron que los estudios de antidepresivos fueron 16 veces más probables que se publicarán cuando eran favorables en comparación con aquellos con resultados desfavorables.

Al volver a analizar los métodos del STAR*D, los investigadores encontraron que la alta tasa de abandono escolar dio lugar que con frecuencia salieran del  HRSD y se perdieran las entrevistas IDS -C30 . Así la versión revisada del plan de análisis estadístico dio de baja el DS -30 para el Inventario Rápido de la sintomatología depresiva – Self Report (QIDS-SR), que se había obtenido en cada visita.

«Incluso con la extraordinaria cautela del STAR*D, sólo alrededor de uno de cada cuatro pacientes alcanzaron la remisión en el paso 1 [y] la tasa de abandono fue un poco mayor que la tasa de éxito«, escriben los autores del estudio. Los pasos 2 a 4 también mostraron cada vez menores tasas de éxito y mayores tasas de deserción escolar.

De los 4.041 pacientes al inicio del estudio, 370 (el 9,2%) se retiraron en el plazo de 2 semanas, y sólo 1.854 pacientes (el 45,9 %) obtuvieron la remisión «por medio de los indulgentes criterios del QIDS-SR». De éstos, 670 se retiraron en el plazo de un mes desde su remisión, y sólo 108 «sobrevivió a la supervisión continua» y se sometió a la evaluación final.

El Dr. Pigott describe el re-analizar el STAR*D «un poco como una cebolla. Cada vez que pensamos que entendemos los resultados, encontramos otra capa. No fue sino hasta alrededor de un año y medio, que descubrimos que la medida del resultado secundario, la QIDS -SR , no fue originalmente pensada para usarse como una medida de investigación. Lo que fue particularmente desconcertante para mí fue que en su artículo de resumen, se utilizan básicamente la QIDS -SR para reportar todos los resultados, lo que tenía claramente un efecto inflacionario sobre los resultados.«

También señaló que el STAR*D, no tiene un diseño placebo. «Debido a que los pacientes sabían que estaban recibiendo la medicación activa, yo habría esperado una tasa de remisión más alta que la que se encontraría normalmente en un estudio controlado con placebo.»

Concluyeron los investigadores que «La inevitable conclusión de los resultados del STAR*D es que necesitamos explorar más en serio otras formas de tratamiento ( y combinaciones de ellas) que puedan ser más eficaces. Este esfuerzo requerirá el desarrollo de nuevos modelos de prestación de servicios para asegurar que los tratamientos identificados, son ampliamente implementados.»

Necesidad de biomarcadores

«Para el STAR*D , hemos querido hacer un estudio que otras personas pudieran re-analizar y mirar. Así que estoy muy contento de que estos autores lo volvieron a examinar y lo vieran un poco diferente, lo que proviene principalmente de métodos de análisis de datos«, dijo a Medscape Medical News Maurizio Fava, MD, investigador del ensayo STAR*D y vicepresidente ejecutivo del Departamento de Psiquiatría del Hospital General de Massachusetts en Boston.

«Creo que su análisis es razonable y no es incompatible con lo que se había dicho» agregó el Dr. Fava, quien no participó en esta revisión.

Señaló que el mensaje de la revisión para los clínicos es que «ha habido un fallo en el trabajo de campo para demostrar las ventajas robustas de los antidepresivos sobre el placebo. Eso no significa que los médicos no deban usar antidepresivos, pero deben reconocer que hay una limitación. Por otro lado, tenemos unas explicaciones muy plausible y razonables de dicho incumplimiento, incluido el hecho que pacientes que actualmente no tienen la enfermedad a menudo se han incluido en los estudios. Por lo tanto, este fracaso puede tener que ver con el diseño de ensayos clínicos y la imperfecta realización.«

Además, el Dr. Fava dijo que los puntos de revisión de la falta de eficacia a largo plazo de los antidepresivos , aunque «esto puede ser debido a cosas tales como la gestión inadecuada de los pacientes sin ajuste de las dosis y otras cosas, que pueden aumentar la probabilidad de permanecer así.»

«Independientemente de cómo se mire , este estudio sugiere la importancia de desarrollar marcadores biológicos para identificar a pacientes que realmente necesiten estos antidepresivos tanto a corto como a largo plazo«, concluyó el Dr. Fava. «Yo diría que hay una oportunidad real aquí para hacerlo«.

El Dr. Pigott es consultor desde los últimos 3 años de CNS Response, Midwest Center for Stress and Anxiety, and SmartBrain Technologies.

Dr. Fava es autor de varias divulgaciones, que se enumeran en el original de los «papers» del STAR*D.

Fuente: MedScape