DEMPEUS per la salut pública
En defensa del Sistema Nacional de Salut amb tot el seu caràcter assolit: públic, universal, de qualitat, integral, solidari i d' equitat garantida.

Entrevista a en Joan Benach i en Carles Muntaner

“Desigualtats en salut: una epidèmia que podem evitar”

 Joan Benach i Carles Muntaner són professors de salut pública de la Universitat Pompeu Fabra i la Universitat de Toronto. Els dos sòn coautors del llibre "Aprender a Mirar la Salud" (Viejo Topo 2005) i han dirigit la Xarxa de Cpndicions d'Ocupació i Desigualtats en Salut que forma part de la Comissió de Determinants Socials de la Salut de l'OMS.

Aquest text és un resum, realitzat per Joan Benach, de l'entrevista realitzada per Salvador López Arnal (31-08-2008) per les revistes digitals Rebelión i Kaos en la Red i on ens parlen de com pot fer front la societat a les desigualtats en salut.

Per començar, m'agradaria preguntar-vos sobre què és i com s'expressa la desigualtat en el camp de la  salut.  Podríeu donar exemples? Podríeu definir què hem d'entendre per desigualtats en salut?

La desigualtat en salut és un fenomen omnipresent tant entre els països com a l'interior d’aquests. Els exemples són molt diversos.  Al planeta moren uns 12 milions de nens anualment abans d'arribar als 5 anys de vida. Doncs bé, el  98% d'aquestes morts passen a països de renda mitjana o baixa.  Avui en dia, una nena acabada de néixer a Suècia té una probabilitat de viure 43 anys més que una que neixi a Sierra Leone. També en els adults hi ha clares desigualtats: la probabilitat de morir entre els 15 i els 60 anys és més de 10 vegades superior a Lesoto, al sud de l'Àfrica, que a Suècia. I els països rics no estan, en absolut,  exempts de desigualtat. Les àrees més pobres de la ciutat escocesa de Glasgow tenen una esperança de vida 28 anys menor que les zones més riques d'aquesta ciutat. Alguns estats pobres dels Estats Units tenen 17 anys menys d'esperança de vida que els més rics i, en aquest mateix país, si les taxes de mortalitat de la població de raça negre durant la dècada dels 90 haguessin  estat iguals a les de la raça blanca, s'haguessin evitat prop de 900.000 morts. A les àrees més deprimides d'Espanya moren cada hora quatre persones (35.000 morts l'any) fruit de la desigualtat social. En general podem definir la desigualtat en salut com aquelles diferències en salut que són produïdes socialment, ja que el seu origen és polític, econòmic o cultural, i que són injustes, ja que es generen a través de situacions econòmiques, culturals o polítiques que es poden evitar.

 

En quins grups socials s'acarnissa més la desigualtat?

En general, afecta sobre tot als grups més explotats, oprimits o exclosos de la societat, és a dir, als treballadors i les treballadores més pobres, a les classes socials més explotades (per exemple, en situació de precarietat laboral); entre els més oprimits, per exemple a les dones pobres aturades que viuen soles amb els seus fills,  als aturats sense recursos o als immigrants il·legals més pobres als quals se'ls nega el treball; entre els exclosos sense sostre o en situació de greu marginació social. D'altra banda, la desigualtat té un component geogràfic ja que aquests grups socials acostumen a viure en els barris més “marginats” patint una explotació, exclusió i opressió social múltiple: tenen menys recursos econòmics i menys poder polític, tenen una pitjor atenció sanitària i serveis socials, i estan més exposats a factors de risc perjudicials per a la salut, ja siguin de caire violent, laboral (acomiadaments, sous baixos) o ambiental (contaminació). 

Hi ha la sensació que sobre aquest tema tan important, se'n parla poc. És així?

Malgrat que en les últimes dècades s'ha avançat notablement en el coneixement generat a través de la epidemiologia social i la salut pública, el catàleg d'oblits a l'hora d'afrontar les desigualtats en salut sembla inesgotable.

Quines serien les raons d'aquest “oblit”? Ideològiques, polítiques...?

Està clar, no podem ser ingenus. Si tot això està passant no és perquè el tema no sigui important sinó perquè la desigualtat en salut és el resultat de desigualtats econòmiques i polítiques que es volen minimitzar o ocultar. Hi ha pocs investigadors interessats en el tema (es menys controvertit dedicar-se a la biologia o a la psicologia de la salut, per exemple) i pocs recursos per investigar. I hi ha també una formació en salut, economia, i política inadequades que no posa atenció al tema. Potser encara pitjor, hi ha un “paradigma” biomèdic dominant, diguem-ho així, on allò biològic, tecnològic, mèdic i clínic, els serveis sanitaris i els estils de vida constitueixen allò fonamental per entendre com es genera i som s'ha de tractar la salut de la població. En general, l’aproximació dominant enfoca la salut pública com un problema “tècnic”, on el sector privat té un gran interès econòmic, en lloc de tractar la salut pública com un problema econòmic i polític que l'estat democràtic hauria de  considerar com un bé públic.

Aleshores, us pregunto per les causes de la salut i la desigualtat en salut. Quin seria el ‘mapa’ de causes que hauríem de tenir present?

Les causes de la salut i la desigualtat són múltiples. Per aquella que podem  denominar “ideologia biomèdica dominant” les principals causes que en l'actualitat produeixen els problemes de salut i, per extensió, la desigualtat en salut té relació amb les causes genètiques, les “eleccions personals”, com les pràctiques dietètiques o l'hàbit de fumar o, en un altre pla, amb l'accés i la qualitat dels serveis sanitaris disponibles. Malgrat tot, totes aquestes causes no poden explicar les desigualtats en la salut de la població. Les causes fonamentals es troben en una altra banda, en el complex entramat de factors econòmics i polítics presents a cada comunitat.

No obstant això, en els mitjans de comunicació es parla molt dels factors genètics i de l'impacte important en salut. És tan important com es diu? Quin paper juguen realment?  

En primer lloc, allò que s'hauria de reconèixer és que, malgrat els grans avanços  realitzats en els últims anys, el coneixement sobre la genètica i el seu impacte en les  malalties és encara molt limitat. En relació amb les desigualtats en el camp de la salut el seu paper és poc rellevant per diverses raons. En primer lloc, perquè hi ha molt poques malalties “purament” genètiques i aquestes afecten un percentatge de població molt petit. Segon, perquè els factors biològics interactuen constantment amb l'ambient i un desavantatge inicial genètic pot ser habitualment compensat mitjançant un canvi social. Tercer, perquè la predisposició genètica gairebé mai produeix efectes inevitables i moltes causes de mort canvien el seu patró social al llarg del anys per causes d'origen social i històric. I perquè les desigualtats en salut entre classes socials apareixen en un gran nombre de malalties diferents,  la qual cosa ens fa pensar en la gran importància del mitjà social en la producció de la salut.  A més, els grans canvis de salut en poblacions passen amb una rapidesa que no es pot explicar per mitjans biològics. Un exemple és l'extensió de la SIDA a l' Àfrica i una altra la reducció en l'esperança de vida a Rússia durant els anys 90. 

Què dir d’un altre factor també molt popular com són els “estils de vida”? Podem dir que avui en dia els ciutadans poden escollir portar una vida saludable?

La resposta ha de ser negativa. Avui en dia, al voltant de tres quartes parts de la humanitat no poden escollir lliurement comportaments relacionats amb la salut. Entre aquests, trobem factors tan importants com optar a una alimentació adequada, viure en un ambient saludable, o tenir una feina gratificant que no sigui nociva per a la salut. És habitual escoltar, per part de les autoritats sanitàries, missatges molt coneguts que, suposadament, constitueixen el més important per a protegir la nostra salut: “No fumis”, “fes exercici”, “beu amb moderació”, etc. Fa uns quants anys, per ajudar a  contrarestar aquesta visió tan “individualista” de la salut, en David Gordon, un salubrista britànic, va tenir una  curiosa idea: suggerir una llista de recomanacions alternatives centrades en allò social. Per exemple, deia coses com: “no siguis pobre, però si ho ets, deixa de ser-ho el més aviat possible”; “no visquis en un barri pobre i contaminat”; “no realitzis un treball precari i mal pagat”, etc. Amb tot plegat, volia subratllar la gran importància dels determinants socials a la salut pública, per damunt dels mal anomenats  “estils de vida”  i com n'és de ridícul pretendre que la majoria de les persones tingui la possibilitat d' escollir aquests “estils de vida”. I són mal anomenats perquè realment no es tracta d’“estils de vida” “personals”, sinó de conductes molt influïdes per factors socials. Així doncs, la salut no l'escull qui vol sinó qui pot.   

En aquest context, què és això que s'ha anomenat les “causes de las causes”?

Les “causes de las causes” són el conjunt de factors socials, econòmics i polítics que precedeixen la generació de causes com les esmentades. Els múltiples estudis científics mostren com, en comparació amb les persones que tenen més riquesa, educació i poder, les persones de les classes socials més pobres i explotades són les que tenen els pitjors perfils d'exposició a factors biològics, conductuals, i serveis de salut que, finalment, es manifesten en un pitjor estat de salut. Entre els factors socials destaquen les males condiciones de treball amb una major precarietat laboral, el fet de no posseir un habitatge digne i ben condicionat, el fet de no disposar d'aigua neta, la manca de protecció i serveis socials, o el no tenir els recursos econòmics, educatius i les oportunitats necessàries per dur una vida saludable com tenen les persones que gaudeixen d'una millor situació econòmica, cultural o política. La combinació “tòxica” de factors socials malmet la salut de les persones en una pitjor situació social i empitjora altres factors de risc ja que, per exemple, les classes socials més pobres tenen menys recursos i oportunitats d'alimentar-se de forma  adequada, fumen i beuen en excés i amb una major freqüència, a causa de l'estrès, els seus serveis sanitaris són més incomplets i d'una menor qualitat. Tot això malmet la seva biologia, genera malaltia i augmenta el risc de morir. Les investigacions també mostren com la hipercolesterolèmia o la diabetis són més freqüents entre les classes socials pobres i com també es produeixen amb més freqüència entre elles les alteracions genètiques que produeixen un major nombre de càncers i malalties.

Però entre aquests factors socials que comenteu, s'inclouen també els factors polítics?  No és això també important?

Efectivament, esmentes un punt central. Malgrat que hem pogut veure com la desigualtat social precedeix la desigualtat en salut, podem preguntar-nos: quin és l'origen de la desigualtat en els factors socials que finalment produeixen la desigualtat en salut? Nosaltres hem parlat de “les causes de les causes de les causes”, és a dir, de la distribució desigual en el poder econòmic i social existent entre i dins dels països que condiciona les polítiques socials i econòmiques que, alhora, influeix en la salut de les persones. Tot plegat, com ja hem comentat, s'”expressa” en forma de mala salut en aquells grups socials més oprimits o explotats per raó de la seva classe social, gènere, ètnia, estatus migratori, edat o àmbit geogràfic d'origen. Finalment, per completar una mica aquest tema complex, també hauríem de citar els mecanismes específics de producció de desigualtat en salut que tenen alguna relació amb temes  com l'explotació, la discriminació o la coerció, entre d'altres, i que són objecte d'investigacions especialitzades.

No exagereu un pèl, per cridar l'atenció social i política, quan afirmeu que la  desigualtat en salut és la pitjor epidèmia dels nostres temps?

No, en absolut. L'impacte de la desigualtat social en la salut pública del planeta és enorme. Ja hem citat diversos exemples i podem citar-ne molts més. Una nena de Lesotho, a Sudàfrica,  si la comparem amb una nena nascuda al Japó, viu mitja vida. El risc que una dona sueca mori durant l'embaràs o el part és d’1 entre 17.400 mentre que el d'una dona afganesa és d’1 entre 8. A Uganda, 200 de cada 1000 nens nascuts a les llars més pobres moriran abans del seu cinquè aniversari, mentre que en els països rics només en moriran 7 de cada 1000. Si tot el planeta aconseguís arribar al nivell de mortalitat infantil que té Islàndia (la més baixa del món al 2002), cada any podria evitar-se la mort d'uns 12 milions de nens. Tres dades ens serveixen de referència per valorar la importància d'aquest fet: en aquell mateix any van morir més d'un milió i mig de persones de tuberculosi, més d'un milió de malària i gairebé tres milions de SIDA. Si es pot dir que cada civilització crea les seves pròpies malalties i les seves pròpies epidèmies, les investigacions mostren que la malaltia més important de la nostra època, l'epidèmia més devastadora, no són aquelles malalties sinó la desigualtat de la salut.

Què es pot fer per reduir les desigualtats en el camp de la salut? Quines serien les vostres principals recomanacions?

Sense transformar l'estructura econòmica i política a nivell nacional i internacional, és a dir, les desigualtats de poder i de recursos econòmics que tenallen  el planeta, no serà possible reduir les desigualtats en salut. Per aquest motiu és necessari començar per augmentar la igualtat social amb un repartiment més equitatiu de la riquesa i una redistribució més igualitària del poder internacional. D'alguna manera es podria dir que això ja està succeint en l'àmbit polític i militar. Per desgràcia, actualment cap dels nous actors com són la Xina, Rússia, el Brasil i l'Índia tenen un programa polític igualitari. Per tant, necessitem polítiques fiscals progressives i polítiques socials que redueixin l'atur, la precarietat laboral i la marginació i que, alhora, incrementin l'accés i la qualitat de l'educació, l'habitatge i els serveis sanitaris entre aquells que més ho necessiten.  Aquest fet està succeint a nivell regional a l'Amèrica Llatina i, malgrat les seves insuficiències, és motiu d'optimisme. No obstant això, sabem que les desigualtats de la salut persisteixen fins i tot en aquelles societats que posseeixen la menor desigualtat de renda, la millor educació pública i el nivell més elevat de salut pública i de serveis sanitaris. És el cas, per exemple, d'algunes socialdemocràcies escandinaves. La insuficiència d’aquestes ens condueix a la idea de superar el sistema capitalista amb alternatives que no generen o limiten al màxim desigualtats econòmiques i de salut.  

Penseu, doncs, que sota el capitalisme, sota l'actual globalització neoliberal, poden reduir-se les desigualtats en salut fins a un nivell mínim o molt baix?

Encara que, per descomptat, en la situació actual és possible aconseguir reduccions notables en referència a la desigualtat social i la desigualtat en salut a través de diverses formes de socialdemocràcia i capitalisme d'estat, creiem inevitable que s'aconsegueixi de forma ràpida un límit ”igualitari” en aquests sistemes i que no es pugui avançar, més o menys, a què s'aconsegueixi crear un model econòmic i social alternatiu al capitalisme. De fet, les nostres anàlisis mostren que, malgrat el seu elevat nivell general de salut, les socialdemocràcies europees no produeixen grans reduccions en les desigualtats de salut entre les classes socials, si les comparem amb altres formes de capitalisme europeu. 

Fa la impressió que, fins ara, gairebé no hi ha debat públic sobre aquest tema. No hi ha partits, països, sindicats o moviments socials sensibles al tema? I si això és així, per què succeeix?

És cert, amb molt poques excepcions i fins ara, que els partits polítics, els sindicats, els moviments socials i els ciutadans en general no han percebut la desigualtat en salut com un tema fonamental que té les seves arrels i les seves solucions en l'acció política. No tenim una explicació completa del tema però, probablement, una de les raons més importants té relació amb alguna cosa que apuntàvem abans: la ideologia biomèdica dominant, un tema fonamental relacionat amb la manca d'educació social i política en els temes mèdics i de salut. Un altre aspecte és la feblesa ideològica i política general de l'esquerra en molts països que provoca que l'esquerra estigui a la defensiva en molts temes. No  hem d'oblidar que, en general, actualment existeixen  pocs debats sobre la desigualtat social, un tema que els partits d'esquerra o fins i tot els sindicats semblen que han oblidat. Per exemple, els activistes i els polítics d'esquerra han de dedicar tants esforços a evitar la privatització dels serveis sanitaris que no tenen temps, energia o interès per analitzar i oposar-se a un tema fonamentalment polític i no pas sanitari.

Des d'un punt de vista social o polític, per què creieu que és important conèixer quina és la situació i l'evolució de la desigualtat en salut?

Es tracta d'un punt que ens sembla que té gran rellevància. La reducció de la desigualtat en salut hauria de constituir una prioritat de l'agenda política de qualsevol govern i administració pública. Per què? Per fer visible el tema. Per a nosaltres les desigualtats en salut constitueixen una de les millors maneres per valorar els assoliments socials de què gaudeix una comunitat o per entendre l'impacte de les injustícies socials que aquesta pateix. Així doncs, necessitem tenir diverses maneres d'analitzar i mesurar la desigualtat en salut entre i dins dels països amb els quals obtenir un indicador clau per mesurar el grau de justícia social d’una societat determinada.  

Per finalitzar, en pensar en la desigualtat en salut, podríeu resumir breument quines serien les vostres qüestions principals?

Podríem plantejar tres conclusions relacionades entre si. La primera és que l'objectiu que la població augmenti la seva salut i qualitat de vida, i redueixi el nivell de patiment lligat a les desigualtats de salut té un component econòmic i polític central i que, per tant, aquest assoliment ha de ser considerat un dret humà fonamental. La segona conclusió és constatar de quina manera moltes investigacions científiques mostren amb rotunditat com la pobresa, la desigualtat i els mecanismes generadors d’aquestes com són l’explotació, la discriminació, l’exclusió i l’opressió, omnipresents sota l'actual globalització neoliberal, són les causes fonamentals de les desigualtats en salut, la mort prematura i el patiment de milers de milions de persones. I, tercera, si realment es vol aconseguir que la població millori substancialment el seu nivell de salut i es redueixi la desigualtat, inevitablement s'haurà de fer front a interessos molt poderosos i canviar de forma dràstica la majoria dels sistemes polítics i econòmics actuals.

ARTICLE aparegut al nº 8 de L'ESPURNA del mes de març.